Onnettomuustutkintakeskus tutkii kaikki vakavat onnettomuudet ja vakavien onnettomuuksien vaaratilanteet Suomessa tai suomalaisia koskien, ja lisäksi tutkitaan valtioneuvoston päätöksellä poikkeukselliset tapahtumat, jotka eivät ole onnettomuuksia.
Viraston toiminnan ainoana päämääränä on turvallisuuden parantaminen.
− Me emme ole mukana oikeusprosesseissa ottamassa kantaa syyllisyyteen, vaan tarkoitus on estää vastaavat tapahtumat tulevaisuudessa, teroittaa viraston johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.
Sääntöjä sääntöjen vuoksi
Nurmi kertoo, kuinka työuran alussa hänen asenteeseensa teki suuren vaikutuksen työkaveri, jolla kypärä pysyi päässä työkaverien jatkuvasta vakavasta keljuilusta huolimatta. Työmaan välinpitämättömyys ylsi johtotasolle asti, eikä johto koskaan puuttunut kypärien puuttumiseen, vaikka käytöstä määrättiin yrityksen säännöissä.
− Kypäräsääntö oli pelkkää silmänpalvontaa, jolla olisi yritetty välttää työnantajan vastuu onnettomuuden sattuessa. Valitettavasti monissa organisaatioissa on hyviä sääntöjä, joita ei noudateta. Toisinaan on taas laadittu turhia tai huonoja sääntöjä, jotka eivät sovellu kyseiseen työhön.
Esimerkiksi huonosta turvallisuusjohtamisesta käy vesilentotoimintaa harjoittavan yrityksen turvallisuusjohtamisjärjestelmä. Onnettomuuden tapahduttua selvisi, että yhtiön lentäjä ei ollut koskaan nähnyt järjestelmää. Lisäksi paljastui, että turvallisuusjohtamisjärjestelmä oli laadittu aivan eri tyyppisiin olosuhteisiin, missä yhtiön koneet todellisuudessa operoivat.
− Suoraan sanottuna yhtiön johdossa oli laadittu ohjeistus ainoastaan viranomaisvaatimusten täyttämiseksi. Vielä pöyristyttävämpää on se, että viranomainen on hyväksynyt tällaisen turvallisuusjohtamisjärjestelmän.
Ihminen tekee virheitä
Nurmi esitti luennossaan käytännön esimerkkejä tapauksista, joissa onnettomuuden syynä oli selkeä laiminlyönti. Laiminlyöntien syy voi olla taloudellinen säästö, työntekijän väsymys tai huolimattomuus.
Toisinaan terveydelliset seikat johtavat vakaviin tapaturmiin. Erityisen valitettavaa tämä on silloin, kun terveysongelmat ovat tiedossa, mutta niihin ei suhtauduta vakavasti.
− Erityisesti pienissä, jopa yhden hengen yrityksissä, työtä helposti jatketaan sairaanakin, kun toimeentulo on omasta työpanoksesta riippuvainen. Tällainen tilanne johti erittäin vakavaan liikenneonnettomuuteen vuonna 2018. Nurmen mielestä inhimillinen virhe ei ole hyväksyttävä tapaturman syy.
− Olosuhteet on järjestettävä sellaisiksi, että ne eivät edesauta virheitä. Kun virheitä kuitenkin sattuu, on järjestelmän oltava sellainen, että virhe ei johda katastrofiin. Yhden ihmisen virheen voi estää kollegan valppaus. Syyllistämisen kulttuuri ei välttämättä edistä turvallisuuden parantamista.
− Jos odotettavissa on rangaistus, ei virheistä ja vaaratilanteista uskalleta kertoa. Jos organisaatio ei kykene tunnustamaan virheitään, se ei pysty myöskään oppimaan.
Onnettomuuden taustat tutkitaan laajasti
Turvallisuustutkintalaissa määritellään Onnettomuustutkintakeskuksen suorittaman tutkinnan tavoite seuraavasti: ”Turvallisuustutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, syyt ja seuraukset sekä tehdyt pelastustoimet ja viranomaisten toiminta.”
Laki on Nurmen mielestä onnistunut, koska siinä kehotetaan tutkimaan laajasti onnettomuuden syyt ja taustat. Ilmeiseltä näyttävä syy voi olla vain viimeinen lenkki pitkässä ketjussa. Perimmäisenä päämääränä on aina ehkäistä vastaavan tilanteen toistuminen.
− Kaikissa organisaatioissa turvallisuuden parantaminen lähtee näiden asioiden tarkastelusta. Tästä juuri on kyse johtamisessa, valvonnassa ja tarkastustoiminnassa.
Tutustu Fingridin työturvallisuuden toimintatapoihin ja tavoitteisiin täällä.
